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    加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)是指通過(guò)應(yīng)用一系列具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的優(yōu)化圍術(shù)期處理 措施，減少手術(shù)患者圍術(shù)期心理和生理的應(yīng)激反應(yīng)，從而達(dá)到快速康復(fù)的目的［１－５］。ＥＲＡＳ的核心機(jī)制之一是腸功 能的快速恢復(fù)，其圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持需圍繞減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)、緩解術(shù)后腸麻痹開(kāi)展，以此促進(jìn)手術(shù)患者術(shù)后快速康復(fù)［６］。
營(yíng)養(yǎng)不良是導(dǎo)致患者術(shù)后預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［７－８］。圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持可以改善外科臨床結(jié)局，減少感染性并發(fā)癥 發(fā)生率及病死率。術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)維持術(shù)后處于分解代謝為主要階段患者的營(yíng)養(yǎng)狀況至關(guān)重要。術(shù)后盡早足量的口服營(yíng)養(yǎng)符 合ＥＲＡＳ理念要求［９］。有研究結(jié)果顯示：在應(yīng)用ＥＲＡＳ方案的結(jié)直腸腫瘤手術(shù)患者中，術(shù)后第１天恢復(fù)口服營(yíng)養(yǎng)可 能是術(shù)后５年生存率的獨(dú)立影響因素［１０］?！?
目前，我國(guó)尚缺少實(shí)施ＥＲＡＳ圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持的規(guī)范，因此，中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)與中國(guó)醫(yī)藥教育協(xié)會(huì)加速康 復(fù)外科專業(yè)委員會(huì)共同組織營(yíng)養(yǎng)學(xué)領(lǐng)域的專家，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)、專家經(jīng)驗(yàn)和ＥＲＡＳ在各醫(yī)療中心的臨床研究結(jié)果，深入論 證，按照循證醫(yī)學(xué)原則制訂《加速康復(fù)外科圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持中國(guó)專家共識(shí)（２０１９版）》（以下簡(jiǎn)稱共識(shí)）， 旨在為我國(guó)ＥＲＡＳ圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持的廣泛開(kāi)展提供依據(jù)。
本共識(shí)證據(jù)質(zhì)量和推薦強(qiáng)度依據(jù)推薦與評(píng)價(jià)分級(jí)系統(tǒng)(the grading of recommendations,assessment,development,ev aluation,GRADE)工作組提出的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，將證據(jù)質(zhì)量分為“高級(jí)”“中級(jí)”“低級(jí)”“極低級(jí)”４個(gè)等級(jí)，推薦程 度分為“強(qiáng)”和“弱”２個(gè)等級(jí)［１１］。證據(jù)質(zhì)量級(jí)別受試驗(yàn)設(shè)計(jì)和樣本量偏倚影響。本共識(shí)提供的建議不僅基于證據(jù)質(zhì)量， 還取決于對(duì)臨床工作的指導(dǎo)意義和價(jià)值，低質(zhì)量的證據(jù)可能值得強(qiáng)烈推薦，反之亦然。

一、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查和營(yíng)養(yǎng)評(píng)定

    術(shù)前營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查可發(fā)現(xiàn)存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者，并使這些患者通過(guò)術(shù)前營(yíng)養(yǎng)干預(yù)獲益。營(yíng)養(yǎng)評(píng)估方法通常從人體測(cè)量 學(xué)指標(biāo)、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)和綜合性評(píng)價(jià)法３個(gè)方面評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。人體測(cè)量學(xué)指標(biāo)包括ＢＭＩ、臂肌圍、肱三頭肌皮褶厚度 和機(jī)體組成測(cè)定等。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)包括血清Ａｌｂ、前Ａｌｂ、轉(zhuǎn)鐵蛋白等。目前綜合評(píng)價(jià)法在臨床應(yīng)用廣泛，國(guó)內(nèi)臨床中常 用的營(yíng)養(yǎng)診斷工具包括營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查法(nutritional risk screening 2002,NRS 2002)、圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)篩查工具(periope rative nutrition screen,PONS)、主觀全面營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)法(subjective global assessment,SGA)等［１２－１６］。
　 ＮＲＳ２００２被歐洲國(guó)家推薦為住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的首選工具，美國(guó)和中國(guó)等多個(gè)學(xué)會(huì)也認(rèn)同其作用。ＰＯＮＳ是針 對(duì)圍術(shù)期患者特定的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查方法，簡(jiǎn)單實(shí)用，易于操作，耗時(shí)＜５ｍｉｎ。美國(guó)加速康復(fù)協(xié)會(huì)（ＡＳＥＲ）推薦使用 ＰＯＮＳ進(jìn)行臨床圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查［１４］。ＳＧＡ早期用于手術(shù)患者的術(shù)前營(yíng)養(yǎng)篩查和術(shù)后感染可能性預(yù)測(cè)，現(xiàn)已廣 泛應(yīng)用于各類臨床患者，具有無(wú)創(chuàng)性、易操作性和可重復(fù)性等特點(diǎn)，且靈敏度和特異度均較高，美國(guó)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)（Ａ ＳＰＥＮ）和歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)（ＥＳ?ＰＥＮ）推薦使用。上述３種方法各有局限性，目前尚無(wú)一種營(yíng)養(yǎng)篩查方法能 全面評(píng)估各類患者的營(yíng)養(yǎng)情況。因此，對(duì)于有條件的單位，建議盡可能采取多個(gè)篩查方法對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行綜合評(píng)估。
ＮＲＳ２００２對(duì)營(yíng)養(yǎng)受損狀況（包括ＢＭＩ和術(shù)前１周食物攝入量）、疾病嚴(yán)重程度分別進(jìn)行評(píng)分，各計(jì)０～３分；并 對(duì)年齡進(jìn)行評(píng)分（年齡＜７０歲為０分，年齡≥７０歲為１分），最高分為７分?？傇u(píng)分≥３分者為存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，要求制訂 營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃；總評(píng)分＜３分者為無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，暫不需進(jìn)行臨床營(yíng)養(yǎng)支持，但后續(xù)需定時(shí)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查。ＰＯＮＳ篩查指標(biāo) 包括ａ、ｂ、ｃ、ｄ４個(gè)項(xiàng)目，每項(xiàng)計(jì)１分。ａ為ＢＭＩ指標(biāo)：６５歲及以下人群ＢＭＩ＜１８.５ｋｇ／ｍ２，６５歲以 上人群ＢＭＩ＜２０.０ｋｇ／ｍ２；ｂ為近期體質(zhì)量改變：近６個(gè)月內(nèi)體質(zhì)量下降＞１０％；ｃ為近期飲食攝入：近１周 進(jìn)食量下降＞５０％；ｄ為術(shù)前血清Ａｌｂ水平：Ａｌｂ＜３０ｇ／Ｌ。血清Ａｌｂ水平的檢測(cè)簡(jiǎn)單易行，是有效的外科風(fēng) 險(xiǎn)及病死率預(yù)測(cè)因子［１７－１８］。只要符合上述４項(xiàng)指標(biāo)中的１項(xiàng)，則認(rèn)為存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。ＳＧＡ對(duì)近期體質(zhì)量、飲食 變化、胃腸道癥狀、活動(dòng)能力、應(yīng)激反應(yīng)、肌肉消耗、肱三頭肌皮褶厚度和足踝部水腫８?jìng)€(gè)項(xiàng)目進(jìn)行Ａ、Ｂ、Ｃ分級(jí)。Ａ級(jí) 為營(yíng)養(yǎng)良好，Ｂ級(jí)為輕、中度營(yíng)養(yǎng)不良，Ｃ級(jí)為重度營(yíng)養(yǎng)不良。上述８項(xiàng)中≥５項(xiàng)屬于Ｃ級(jí)定為重度營(yíng)養(yǎng)不良，≥５項(xiàng)屬于Ｂ 級(jí)定為輕、中度營(yíng)養(yǎng)不良。
推薦意見(jiàn)１：目前尚無(wú)一種營(yíng)養(yǎng)篩查和評(píng)定方法可以全面評(píng)估各類患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，建議同時(shí)使用人體測(cè)量學(xué)指標(biāo)、實(shí)驗(yàn)室 指標(biāo)及綜合評(píng)價(jià)法來(lái)評(píng)估患者是否合并營(yíng)養(yǎng)不良。（證據(jù)質(zhì)量：高級(jí)，推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）

二、術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持策略

1.術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持的蛋白質(zhì)供給

 當(dāng)機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)時(shí)，蛋白質(zhì)需要量顯著升高，用于肝臟急性期蛋白質(zhì)合成。這些合成的蛋白質(zhì)參與免疫調(diào)節(jié)和傷口愈合 ［１９］。應(yīng)激患者的蛋白質(zhì)供給推薦口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充(oral nutritional supple?ments,ONS)強(qiáng)化蛋白質(zhì)攝入，２～３次 ／ｄ，≥１８ｇ蛋白質(zhì)／次［１４，２０］。為達(dá)到１８ｇ蛋白質(zhì)／次，在標(biāo)準(zhǔn)整蛋白制劑基礎(chǔ)上額外添加蛋白粉。腫瘤患 者也需要充足的蛋白質(zhì)維持基礎(chǔ)的合成代謝。有研究結(jié)果表明：每餐中攝入２５～３５ｇ蛋白質(zhì)可最大限度地刺激肌肉蛋白 的合成［２１］。因此，建議非腫瘤患者術(shù)前每餐保證≥１８ｇ的蛋白質(zhì)攝入，腫瘤患者術(shù)前每餐≥２５ｇ的蛋白質(zhì)攝入以達(dá) 到每天蛋白質(zhì)需要量［１４］?！　?
推薦意見(jiàn)２：術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持強(qiáng)調(diào)蛋白質(zhì)補(bǔ)充，有利于術(shù)后恢復(fù)。建議非腫瘤患者術(shù)前每餐保證≥１８ｇ的蛋白質(zhì)攝入，腫瘤 患者術(shù)前每餐≥２５ｇ的蛋白質(zhì)攝入以達(dá)到每天蛋白質(zhì)需要量。（證據(jù)質(zhì)量：中級(jí)，推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）

2.術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持選擇的途徑

對(duì)于低危營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者，推薦術(shù)前進(jìn)食高蛋白質(zhì)食物（如雞蛋、魚(yú)、瘦肉、奶制品）和含碳水化合物的飲食。攝入目標(biāo) 能量為２５～３０ｋｃａｌ／（ｋｇ·ｄ）和蛋白質(zhì)量為１.５ｇ／（ｋｇ·ｄ）［１４，２０，２２］。對(duì)于高危營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn) 的患者，由于這類患者本身可能存在厭食、進(jìn)食量少或消化道不全梗阻等原因，蛋白質(zhì)攝入目標(biāo)量至少１.２ｇ／（ｋｇ· ｄ）［１４］。由于這類患者多數(shù)不能通過(guò)正常的食物獲得充分的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，除高蛋白質(zhì)食物以外，推薦術(shù)前使用高蛋白 ＯＮＳ或免疫營(yíng)養(yǎng)，建議每日保證３頓ＯＮＳ，且每日ＯＮＳ的熱卡量至少４００～６００ｋｃａｌ。當(dāng)患者不能通過(guò)Ｏ ＮＳ的方式補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)時(shí)，應(yīng)放置腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管，開(kāi)始≥７ｄ的管飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持；如果ＯＮＳ和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持２種方式仍達(dá)不 到蛋白質(zhì)和（或）熱卡要求（＜推薦攝入量的５０％），建議術(shù)前行腸外營(yíng)養(yǎng)支持改善營(yíng)養(yǎng)狀況［１４，２３］。
推薦意見(jiàn)３：術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持首推口服高蛋白質(zhì)食物和ＯＮＳ，次選管飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，如熱卡和蛋白質(zhì)無(wú)法達(dá)到目標(biāo)量，可考 慮行腸外營(yíng)養(yǎng)支持。（證據(jù)質(zhì)量：高級(jí)，推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）

3. 術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持的時(shí)間

    存在營(yíng)養(yǎng)不良的患者術(shù)前使用ＯＮＳ應(yīng)≥７ｄ［１４］。關(guān)于術(shù)前腸外營(yíng)養(yǎng)使用的時(shí)間，有研究結(jié)果表明：營(yíng)養(yǎng)不良患 者在接受胃腸手術(shù)前給予持續(xù)７～１４ｄ腸外營(yíng)養(yǎng)的益處最大［２４－２５］。為避免嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良患者發(fā)生再喂養(yǎng)綜合征等 并發(fā)癥，腸外營(yíng)養(yǎng)能量應(yīng)逐漸增加。對(duì)于重度營(yíng)養(yǎng)不良患者，術(shù)前進(jìn)行１０～１４ｄ的營(yíng)養(yǎng)治療是有益的，部分患者可延長(zhǎng) 至４周［２６］。營(yíng)養(yǎng)不良的改善有利于減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)［１４］。
推薦意見(jiàn)４：圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)不良患者推薦使用ＯＮＳ≥７ｄ。術(shù)前需腸外營(yíng)養(yǎng)支持的患者推薦營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)間為７～１４ｄ，部分 重度營(yíng)養(yǎng)不良患者，可酌情延長(zhǎng)至４周。（證據(jù)質(zhì)量：低級(jí)；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）

4. 營(yíng)養(yǎng)制劑配方選擇及免疫營(yíng)養(yǎng)

    對(duì)于胃腸道功能基本正常的患者，建議使用整蛋白型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。對(duì)于胃腸道功能受損或吸收障礙的患者，可使用水解蛋 白配方（氨基酸型和短肽型）的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；如腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受困難時(shí)，可加上部分腸外營(yíng)養(yǎng)，待胃腸道功能逐漸恢復(fù)后，過(guò) 渡到含有膳食纖維的整蛋白型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。
　　 對(duì)于腫瘤患者，推薦在圍術(shù)期應(yīng)用免疫營(yíng)養(yǎng)，即在標(biāo)準(zhǔn)營(yíng)養(yǎng)配方中加入免疫營(yíng)養(yǎng)物，如谷氨酰胺、精氨酸、核苷酸、ω?３ 多不飽和脂肪酸等進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持。已有的循證醫(yī)學(xué)研究結(jié)果表明：免疫營(yíng)養(yǎng)可以改善消化道腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，有利于提 高機(jī)體免疫力、控制急性炎性反應(yīng)、保護(hù)腸黏膜屏障功能，降低并發(fā)癥發(fā)生率［２７］。關(guān)于免疫營(yíng)養(yǎng)使用的時(shí)間，建議術(shù) 前給予。因?yàn)槊庖郀I(yíng)養(yǎng)物使用５ｄ后才進(jìn)入機(jī)體，發(fā)揮調(diào)節(jié)免疫及炎癥反應(yīng)的作用［２８］。　　
推薦意見(jiàn)５：對(duì)于胃腸道功能正常的患者，建議使用整蛋白型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；對(duì)于胃腸道功能受損或吸收障礙的患者，可使用 氨基酸型或短肽型的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；對(duì)于腫瘤患者，可使用免疫營(yíng)養(yǎng)。（證據(jù)質(zhì)量：低級(jí)；推薦強(qiáng)度：弱）

5. 術(shù)前進(jìn)食推薦

 現(xiàn)有的證據(jù)表明：縮短術(shù)前禁食時(shí)間和術(shù)前口服碳水化合物飲品并不能夠顯著改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，其更重要的意義在于術(shù) 前的代謝準(zhǔn)備［２９－３０］?？s短術(shù)前禁食時(shí)間可減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，緩解胰島素抵抗，減少蛋白質(zhì)損失和禁食對(duì)胃腸功 能的損害。
此外，術(shù)前禁食增加了患者的不適感受，包括口渴、饑餓、頭痛和焦慮等，縮短術(shù)前禁食時(shí)間有助于緩解患者術(shù)前的不適感 受，減輕應(yīng)激反應(yīng)。對(duì)于術(shù)前不存在胃腸梗阻及胃癱的患者，多數(shù)情況無(wú)須術(shù)前隔夜禁食。在麻醉誘導(dǎo)前２ｈ口服≤５００ ｍＬ透明液體不僅不會(huì)導(dǎo)致胃潴留和誤吸，反而可以促進(jìn)胃排空［２９－３２］。推薦在術(shù)前１０ｈ口服１２.５％碳水化 合物飲品８００ｍＬ，術(shù)前２ｈ口服１２.５％碳水化合物飲品４００ｍＬ。
推薦意見(jiàn)６：不建議術(shù)前隔夜禁食。推薦在術(shù)前１０ｈ和２ｈ分別口服１２.５％碳水化合物飲品８００ｍＬ和４００ｍＬ 。在麻醉誘導(dǎo)前２ｈ口服≤５００ｍＬ透明液體是安全的。（證據(jù)質(zhì)量：中級(jí)，推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）

三、術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持策略

1. 術(shù)后早期恢復(fù)口服營(yíng)養(yǎng)及補(bǔ)充蛋白質(zhì)

   術(shù)后早期恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食是安全的，且對(duì)術(shù)后恢復(fù)至關(guān)重要［３３－３４］。術(shù)后早期經(jīng)口進(jìn)食能夠減少術(shù)后并發(fā)癥、縮短 住院時(shí)間、降低住院費(fèi)用［３５］。對(duì)于胃腸道等手術(shù)，術(shù)后２４ｈ內(nèi)恢復(fù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能夠減少術(shù)后病死率，并且不增加術(shù) 后吻合口瘺和惡心、嘔吐發(fā)生率［３６－３７］。　　
術(shù)后早期蛋白質(zhì)攝入應(yīng)足量。蛋白質(zhì)攝入量不足將會(huì)導(dǎo)致瘦組織群的丟失，阻礙機(jī)體功能的恢復(fù)。對(duì)于≥６５歲的患者， 無(wú)論是否給予足量的熱卡，只要給予蛋白質(zhì)就能幫助維持機(jī)體的瘦組織群，減少因熱卡供給不足而引起虛弱的風(fēng)險(xiǎn)。因此 ，除外存在腸道功能障礙、腸缺血或腸梗阻的患者，多數(shù)患者都推薦在手術(shù)當(dāng)天通過(guò)餐食或ＯＮＳ攝入高蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)。推 薦應(yīng)用成品營(yíng)養(yǎng)制劑，傳統(tǒng)的“清流質(zhì)”和“全流質(zhì)”不能夠提供充足的營(yíng)養(yǎng)和蛋白質(zhì)，不推薦常規(guī)應(yīng)用。另外，術(shù)后足量的 蛋白質(zhì)攝入比足量的熱卡攝入更重要。
推薦意見(jiàn)７：術(shù)后早期恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食是安全的，且對(duì)術(shù)后恢復(fù)至關(guān)重要，推薦應(yīng)用成品營(yíng)養(yǎng)制劑以保證蛋白質(zhì)攝入。（證據(jù) 質(zhì)量：中級(jí)，推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）

2. 術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持途徑的選擇

患者在術(shù)后接受營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)，攝入熱卡的目標(biāo)量為２５～３０ｋｃａｌ／（ｋｇ·ｄ）、攝入蛋白質(zhì)的目標(biāo)量是１.５～２. ０ｇ／（ｋｇ·ｄ）［２３，３８－４０］。當(dāng)患者口服營(yíng)養(yǎng)能夠攝入＞５０％的營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)量時(shí)，首選ＯＮＳ和蛋白粉營(yíng)養(yǎng) 輔助（２～３次／ｄ），以此滿足蛋白質(zhì)及能量需要量；當(dāng)經(jīng)口攝入＜５０％營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)量時(shí)，需要通過(guò)管飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)進(jìn)行營(yíng) 養(yǎng)支持；如果口服和管飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)仍無(wú)法達(dá)到５０％的蛋白質(zhì)或熱卡的需要量＞７ｄ時(shí)，則應(yīng)啟動(dòng)腸外營(yíng)養(yǎng)［２６，３８－ ４１］。當(dāng)術(shù)后５～７ｄ內(nèi)經(jīng)口服和（或）腸內(nèi)無(wú)法滿足能量需求時(shí)，預(yù)計(jì)營(yíng)養(yǎng)治療持續(xù)時(shí)間＞７ｄ才應(yīng)啟動(dòng)腸外營(yíng)養(yǎng)［２ ０］。該原則對(duì)于營(yíng)養(yǎng)狀況良好的患者同樣適用。若出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受（如惡心嘔吐、腹脹腹痛、肛門排氣排便明顯減少、鼻 胃管引流量明顯增多、胃殘余量＞５００ｍＬ、腹部影像學(xué)異常等）表現(xiàn)，則需要考慮終止或減少導(dǎo)管喂養(yǎng)［２０］。對(duì)于 營(yíng)養(yǎng)不良的患者，術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)當(dāng)持續(xù)實(shí)施４周或更長(zhǎng)時(shí)間，具體持續(xù)時(shí)間應(yīng)根據(jù)手術(shù)情況和患者營(yíng)養(yǎng)不良的程度決定［ １４］?！　?
推薦意見(jiàn)８：術(shù)后口服營(yíng)養(yǎng)能滿足多數(shù)患者的需要，包括消化道手術(shù)患者。如口服攝入無(wú)法達(dá)到目標(biāo)營(yíng)養(yǎng)量時(shí)，可依次考 慮管飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和腸外營(yíng)養(yǎng)，不推薦術(shù)后早期應(yīng)用腸外營(yíng)養(yǎng)。（證據(jù)質(zhì)量：中級(jí)，推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）

四、出院后營(yíng)養(yǎng)支持策略

1.出院后營(yíng)養(yǎng)支持與隨訪

   多數(shù)胃腸手術(shù)患者術(shù)后經(jīng)口攝入量都不充足，該問(wèn)題在出院后更加凸顯。一項(xiàng)觀察性研究結(jié)果顯示：ＩＣＵ患者出院后 平均每天僅能攝入７００ｋｃａｌ的能量，而對(duì)于處于康復(fù)期的患者，攝入１.２～１.５倍的靜息能量消耗量才能保證良好 的合成代謝［４２］。這類患者的攝入量嚴(yán)重不足，因此，應(yīng)當(dāng)密切關(guān)注術(shù)后患者的食物攝入。對(duì)于術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的患者 ，出院后體質(zhì)量會(huì)繼續(xù)丟失，存在營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)一步惡化的風(fēng)險(xiǎn)。這類患者出院后需要繼續(xù)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)隨訪。

2. 出院后營(yíng)養(yǎng)支持的時(shí)間

如果患者術(shù)后體質(zhì)量明顯減輕，建議增加熱卡和蛋白質(zhì)的攝入量以滿足康復(fù)需要。對(duì)于多數(shù)手術(shù)患者，出院后應(yīng)長(zhǎng)期重視 養(yǎng)支持，從而保證患者恢復(fù)［４３－４４］。食欲減退、持續(xù)惡心、阿片類藥物引起的便秘以及缺乏飲食恢復(fù)指導(dǎo)是手術(shù)患 者術(shù)后恢復(fù)的障礙，老年患者尤其明顯。既往的研究結(jié)果顯示：使用ＯＮＳ可縮短住院時(shí)間，節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用［４５－４７］ 。ＯＮＳ強(qiáng)化蛋白質(zhì)補(bǔ)充應(yīng)當(dāng)作為手術(shù)患者出院后飲食計(jì)劃的主要內(nèi)容。推薦所有接受４級(jí)手術(shù)的患者術(shù)后應(yīng)用ＯＮＳ≥４ ～８周。對(duì)于嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良的患者以及術(shù)后住院時(shí)間長(zhǎng)或ＩＣＵ住院時(shí)間較長(zhǎng)的患者，術(shù)后應(yīng)用ＯＮＳ３～６個(gè)月。 　
推薦意見(jiàn)９：多數(shù)患者出院后營(yíng)養(yǎng)攝入量不足，采用ＥＲＡＳ圍術(shù)期策略，更應(yīng)重視出院后的隨訪和營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)。對(duì)于行４ 級(jí)手術(shù)或有嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的患者，均應(yīng)給予較長(zhǎng)時(shí)間的ＯＮＳ。（證據(jù)質(zhì)量：中級(jí)，推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）

五、結(jié)語(yǔ)

ＥＲＡＳ圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持的實(shí)施貫穿于術(shù)前、術(shù)后及出院后，強(qiáng)調(diào)口服優(yōu)先、蛋白質(zhì)優(yōu)先、足量供給，提倡建立有外科醫(yī)師 、麻醉醫(yī)師、營(yíng)養(yǎng)師、護(hù)師、心理專家共同組成的營(yíng)養(yǎng)管理團(tuán)隊(duì)。制訂的營(yíng)養(yǎng)策略既要遵循循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，也要尊重患者的 實(shí)際情況。個(gè)性化的營(yíng)養(yǎng)支持方案，可以促進(jìn)患者快速康復(fù)。